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电子病历

说明:

    1.符合以下症状的请选择，其它未历举的症状，请补充说明。
    2.本电子病历是患者就诊的依据；供医生诊断时参考；请认真填写，填写后点提交按钮发送给我们。
    3.本电子病历直接提交，我们并为患者保密。
    4.特别提醒患者最好填写真实的电话便于我们回访。（节假日不休息）
　

患者姓名：年龄：职业：
文化程度：妻子年龄：职业：
妻子文化程度：电话：
患者住址：邮政编码：
电子邮件：就诊日期：

男科病史：

病程：初发时间：，突发缓慢持续间断，障碍程度：，能否性交：，性交频率：每周次，性欲改变：，阴茎勃起情况：心理性勃起反射性勃起夜间勃起清晨勃起，勃起角度：勃起硬度：勃起时间：分钟，手淫，早泄，不射精，逆行射精，死精，无精，精液不液化。
其伴随症状：盗汗胸闷气喘头晕脑胀记忆力减退注意力不集中失眠多梦神经衰退弱神经官能症

生活史：

婚姻状况：结婚次数次，离婚丧偶，分居时间：，过去婚姻性生活：，现配偶结婚时间：，夫妻感情：
障碍诱因：无性交困难疼痛麻木厌恶不协调知识缺乏性变态感情不和第三者劳累情绪因素精神紧张场所不当体弱多病丧偶离婚其它

其它病史：

隐睾：双侧单侧，前列腺炎，精囊炎，性病：淋病衣原体支原体梅毒湿疣，睾丸炎，腮腺炎，心脏病肝脏病肾脏病结核糖尿病高血压动脉粥样硬化神经系统病精神病外伤椎间盘病变手术药物垂体疾病，肾上腺机能不全，皮质醇增多症，甲状腺机能亢进，甲状腺机能减退过敏史，其它

诊疗史：

在何单位做过何何种检查与治疗：

采取何种治疗方式：西药中药针灸按摩
疗效：

特别注意：请认真核对你填写的内容是否正确，以保证收到我们的回信。